Você sabia que Planos de Saúde precisam cobrir medicamentos essenciais? Entenda seu direito!

Quando se trata de planos de saúde, muitas pessoas se perguntam se têm direito a medicamentos de uso domiciliar, como os comprados em farmácias. A regra geral é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir esses medicamentos. Porém, existem algumas exceções importantes.

Entre as exceções, estão os medicamentos antineoplásicos orais (tratamentos para câncer), a medicação para home care (tratamento em casa com o auxílio de profissionais) e os medicamentos que estão listados no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que define os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, os medicamentos de uso domiciliar não estão, em regra, na lista obrigatória para cobertura. Porém, em algumas situações, a negativa de cobertura pode ser abusiva, especialmente quando o medicamento é essencial para tratar doenças graves, como a Esclerose Múltipla.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que um plano de saúde deve cobrir o medicamento Fingolimode, mesmo ele sendo de uso oral e administrado em casa.

O tribunal entendeu que é abusiva a negativa de cobertura para um tratamento essencial ao controle de uma doença degenerativa do sistema nervoso, simplesmente pelo fato de o medicamento ser administrado na forma oral e em ambiente domiciliar. A negativa é considerada indevida, especialmente quando o medicamento está incluído no rol da ANS e faz parte de um tratamento escalonado, no qual o paciente deve seguir etapas específicas para ter direito ao fornecimento de fármacos com cobertura obrigatória.

Portanto, se um medicamento for essencial para o tratamento de uma doença grave, mesmo que seja de uso domiciliar, os planos de saúde podem ser obrigados a cobri-lo, caso esteja indicado por um médico e dentro das normas de tratamento previstas.