O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento para autismo em clínica especializada, independentemente da existência de rede credenciada?

Seria o plano de saúde obrigado a pagar pelo tratamento para autismo em clínica especializada e com equipe multidisciplinar própria, independentemente da existência de rede credenciada para realizar tais tratamentos?

Imagine a seguinte situação:

Em uma cidade fictícia chamada Nova Esperança, vivia Lucas, um menino diagnosticado com autismo. Preocupados com seu desenvolvimento, os pais de Lucas, João e Mariana, buscavam o melhor tratamento para ajudá-lo a atingir seu pleno potencial. Com o apoio de um médico especialista, não credenciado pelo plano de saúde que eles possuíam, Lucas iniciou o tratamento com o método ABA/DENVER.

Os pais logo perceberam uma diferença significativa em Lucas, verificando resultados surpreendentes, algo que os tratamentos tradicionais oferecidos pelo plano de saúde nunca haviam proporcionado.

Ao solicitar o reembolso das despesas pelo tratamento, os pais de Lucas foram surpreendidos pela negativa do plano de saúde. O plano recusou-se a custear o tratamento, argumentando que já oferecia opções dentro de sua rede credenciada.

Para João e Mariana, essa posição era inaceitável, pois não existiam provas de que os tratamentos oferecidos pela rede credenciada apresentariam os mesmos resultados já observados com o método ABA/DENVER.

O plano agiu corretamente? Não.

A jurisprudência pátria admite, em casos excepcionais, o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada, especialmente quando não há oferta suficiente de tratamento especializado ou em situações de urgência ou emergência.

No caso hipotético de Lucas, o plano de saúde deveria custear o tratamento para autismo realizado pela equipe multidisciplinar especializada que já o acompanha, ainda que seus profissionais não façam parte da rede credenciada do plano.

Por isso, é fundamental procurar uma advogada especialista para analisar o seu caso e evitar possíveis injustiças.

Ficou com alguma dúvida?

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