Plano de Saúde não pode negar cobertura de medicamento Off Label

plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento Off Label

Vejamos a seguinte situação:

João, um paciente diagnosticado com câncer, foi orientado por seu médico a iniciar um tratamento com o medicamento Venetoclax, um antineoplásico oral registrado pela Anvisa desde 2018. No entanto, o plano de saúde de João se recusou a cobrir o custo do remédio, alegando que o fármaco, embora registrado, era utilizado de forma off label, ou seja, fora das indicações aprovadas pela Anvisa.

João, preocupado com a continuidade de seu tratamento, procurou sua advogada em busca de orientação sobre a legalidade da negativa do plano de saúde.

O plano de saúde agiu corretamente?

Não.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é relevante para a análise do dever de cobertura de tratamentos oncológicos, incluindo medicamentos que, embora off label, são essenciais para a saúde do paciente.

O STJ entende ser abusiva a recusa de cobertura de medicamentos registrados pela Anvisa, ainda que utilizados fora das indicações previstas, quando a medicação for imprescindível para a conservação da vida do paciente.

É importante ressaltar que a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode ensejar a responsabilização da operadora por danos morais, caso a recusa tenha causado agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do beneficiário.

Ficou com alguma dúvida?